Sintesi
Di recente, la lotta all'HIV prevede anche terapie di profilassi pre-esposizione al rischio di contagio, denominate PrEP, che rappresentano un valido strumento da favorire in ristrette e specifiche popolazioni target, poiché dati clinici recentissimi hanno dimostrato una riduzione del rischio di contagio favorevole al loro utilizzo. Tuttavia, questo fenomeno deve essere monitorato con attenzione per evitare che sia incentivato un utilizzo improprio su popolazioni su cui non c’è una reale e forte necessità e il cui utilizzo - come forzatura - potrebbe far abbassare adeguati livelli di sicurezza preventivi. Questi ultimi (educazione sanitaria/sessuale) devono rappresentare la prevenzione primaria.
Premessa
- L’HIV è da oltre 40 anni un’emergenza sanitaria globale che ad oggi non trova purtroppo un trattamento risolutivo, sebbene gli attuali farmaci garantiscano un trattamento lifetime.
- Una forte educazione sanitaria e una corretta prevenzione sono gli unici rimedi che ne impediscono il contagio. Negli ultimi anni i cosiddetti farmaci PrEP (Pre-exposure Prophylaxis), possono impedire il contagio in circa l’80% dei soggetti “a forte rischio” di contagio e HIV-negativi.
- Recentemente, farmaci PrEP-LA (long-acting, ad azione prolungata) hanno riportato negli studi sperimentali una riduzione del rischio di contagio in oltre il 95% dei casi, e sono assunti 2 volte l’anno mediante iniezione sc.
- L’accesso alla PrEP è da incentivare in ristrette e specifiche popolazioni di soggetti a “forte rischio” di contagio; si ritiene, però, debba essere controllato per evitare che il suo utilizzo venga percepito come un alibi per l’abbassamento di solide pratiche di prevenzione e di educazione sanitaria.
Introduzione
Ad oltre 40 anni dall’annuncio del primo caso di infezione dal virus HIV, grandi sforzi e campagne di sensibilizzazione sono state portate all’attenzione della popolazione, ma ad oggi non esiste una terapia risolutiva. Tuttavia, i farmaci ad oggi sul mercato garantiscono cure lifetime, offrendo terapie croniche che riducono a livelli minimi la concentrazione virale, permettendo uno stile di vita che possa inglobare il paziente nelle normali attività lavorative, sociali e interpersonali.
Anche se l’HIV rappresenta un’emergenza sanitaria globale, purtroppo si registrano in Italia nuovi casi che si attestano nell’ordine di oltre 2.000 casi/anno (2.349, Anno 2023, ISS).1 Inoltre, a causa della latenza dei sintomi (che possono verificarsi anche dopo anni dal contagio diretto col virus), migliaia di persone possono essere infette ma non esserne a conoscenza.
L’unico modo per proteggersi totalmente dal contagio è quello di rispettare una corretta educazione sanitaria/sessuale, oltre che adottare sane abitudini di vita preventive.
Nonostante ciò, la lotta all’HIV trova barriere soprattutto in popolazioni dove manca un totale accesso all’informazione, oltre che nei cosiddetti pazienti “a forte rischio” di contagio. Questi ultimi possono essere rappresentati da tutte quelle persone che non applicano correttivi di prevenzione dal contagio HIV come, ad esempio, rapporti sessuali non protetti, uso di droghe durante i rapporti sessuali (chemsex), o qualsiasi situazione a rischio che permetta scambio di sangue o di fluido biologico.
Per queste specifiche categorie della popolazione, di recente sono stati sviluppati dei farmaci che, se assunti correttamente, riducono di circa l’80% il rischio di contagio.2 Ad oggi, è disponibile la formulazione emtricitabina/tenofovir disoproxil che può essere assunta al bisogno, oppure regolarmente tutti i giorni.
Attuali farmaci sperimentali, denominati PrEP-LA (ovvero long acting), hanno riportato in studi clinici la riduzione del rischio di contagio in oltre il 95% dei casi, mediante 2 iniezioni sc/anno.3,4 I farmaci PrEP-LA devono ancora arrivare in commercio, dovendo seguire il normale iter approvativo.
Disponibilità della terapia PrEP in Italia
Nell’aprile 2023,5 l’Agenzia Italiana del Farmaco (AIFA) ha ammesso alla rimborsabilità - quindi i beneficiari sono esentati dal pagamento - l’associazione emtricitabina/tenofovir disoproxil da assumere in unica compressa al giorno, al bisogno oppure quotidianamente. La prescrizione è a cura del medico infettivologo, dopo accurata anamnesi e valutazione dei criteri di eleggibilità e di esclusione. Il farmaco è dispensato presso i punti di continuità farmaceutici ospedalieri.
Si riporta di seguito all’attenzione della popolazione e degli esperti di settore, il target cui questa terapia può essere destinata.
Di seguito i criteri di rimborsabilità:
La persona candidata alla PrEP deve soddisfare tutte le condizioni sottostanti:
- età >18 anni
- negatività al test HIV Ab/Ag (test di 4° generazione o superiore)
- comportamento sessuale ad alto rischio di acquisizione di HIV per via sessuale, definito come aver avuto, negli ultimi 3 mesi:
- Almeno un rapporto sessuale senza l’uso del preservativo con partner occasionale HIV-positivo o di siero-stato HIV ignoto (storia di uso inconsistente o non uso del profilattico);
- Trattamento di una malattia sessualmente trasmissibile (MST);
- Precedente utilizzo di profilassi post-esposizione (PEP);
- Uso di droghe (cocaina, metamfetamina, GHB, MDMA, mefedrone, ketamina) durante i rapporti sessuali (chemsex).
La persona candidata alla PrEP non deve presentare nessuno dei seguenti criteri di esclusione:
- Persone con infezione da HIV;
- Persone che presentino sintomi o segni compatibili con un’infezione acuta da HIV;
- Persone con esposizione recente (<1 mese) ad HIV;
- Persone con un filtrato glomerulare (GFR) stimato come <50 mL/min;
- Contemporanea assunzione di farmaci nefrotossici;
- Infezione cronica da HBV (se la PrEP è utilizzata “on demand”);
- Persone con un quadro clinico suggestivo di acidosi lattica o di marcata epatotossicità;
- Dimostrata allergia a tenofovir disoproxil fumarato (TDF) e/o emtricitabina;
- Presenza di condizioni che possano compromettere un’adeguata aderenza alla PrEP;
- Mancata volontà/capacità di aderire alle procedure e ai controlli richiesti.
Ad oggi, la penetrazione del farmaco nella popolazione ha visto un progressivo aumento legato inevitabilmente alla rimborsabilità da parte del SSN. La terapia PrEP ad oggi disponibile non rappresenta un rilevante capitolo di spesa poiché, mediante l’utilizzo di farmaci equivalenti, il prezzo si attesta attorno a cifre ben sostenibili. Data l’importanza dell’emergenza sanitaria globale, oltre l’utilizzo che in potenza porterebbe ad evitare futuri contagi che dovranno essere trattati con terapie lifetime (queste sì che rappresentano un rilevante capitolo di spesa), appare sensato facilitare l’utilizzo della PrEP. Infatti, Agenzie di riferimento come il NICE, hanno evidenziato come secondo analisi di costo-efficacia l’ingresso della PrEP si attesta intorno a cifre al di sotto di soglie di riferimento (£ 20,000 per QALY guadagnato).6
Tuttavia, si ritiene che la facilitazione sia da apportare verso specifiche e ristrette categorie della popolazione. È riportato, infatti, come un minimo rischio di contagio esiste ed è legato allo sviluppo di resistenza al virus HIV se la PrEP non è assunta regolarmente. Se si instaura l’infezione da HIV mentre si assume la PrEP esiste il rischio che il virus sviluppi resistenze ai farmaci inclusi nella PrEP. In futuro probabilmente con 2 iniezioni sc/anno questo problema non ci sarà, ma ad ogni modo esistono diverse problematiche come ad esempio l’aumento delle altre infezioni sessualmente trasmissibili (IST), che impattano anche sui costi globali, un monitoraggio continuo dello stato di salute, l’attenzione all’assunzione di altri farmaci che possono interagire annullando l’effetto della PrEP.
Riflessioni finali e conclusioni
Si ritiene che la lotta all’HIV debba essere prioritariamente condotta mediante strumenti preventivi di educazione sanitaria/sessuale, ovviamente facilitando terapie di profilassi come la PrEP. Ciò nonostante, alcune domande devono far riflettere gli attori coinvolti nella gestione di queste terapie, ed una prima domanda potrebbe essere quella di chiedersi se è giusto offrire una terapia gratuita a persone HIV-negative, ma che sanno coscientemente di essere “a forte rischio” di contrarre l’infezione da HIV (anche se la PrEP porterà oltre il 95% di protezione se correttamente assunta).
Ad oggi, ogni anno si registrano nuovi casi di infezione da HIV, per cui l’analisi oggettiva del dato favorisce tali terapie, ma appare sensato restringere tali terapie solo a specifiche categorie della popolazione, che sono effettivamente a rischio di contagio. Questo fenomeno deve essere controllato per evitare l’utilizzo su persone sane che non sono effettivamente a rischio, ma che in virtù di una riduzione del rischio di contagio con la PrEP (sempre se correttamente assunta), vedono in ciò un motivo per allentare sane abitudini preventive di vita e adeguati stili di vita.
Si propone, ad esempio, una particolare attenzione dell’utilizzo della PrEP a casi particolari, come ad esempio: a) persone con partner siero-discordanti che non riescono a gestire e mantenere cariche virali non trasmissibili; b) popolazioni ad elevato rischio dove ancora i sistemi culturali di prevenzione e educazione sanitaria non sono accessibili o sono insufficienti per garantire una corretta informazione. Per gli altri casi - che non rappresentano la popolazione target - in cui non ci sono “forti” rischi di contagio e in cui questa terapia non rappresenta oggettivamente una necessità (es. turismo sessuale), potrebbero essere favoriti alternativi strumenti di protezione e di prevenzione.
Infine, non bisogna dimenticare che l’utilizzo della PrEP senza adeguata protezione per via sessuale, favorisce l’aumento di una serie di altre IST come ad esempio la sifilide, la gonorrea, i condilomi o altro che, inevitabilmente, devono essere trattati oltre che costantemente monitorati mediante esami diagnostici.
In conclusione, la terapia PrEP oggi disponibile non rappresenta un problema di spesa, ma le PrEP-LA che arriveranno in futuro, sicuramente avranno un costo ben diverso da quelle ad oggi disponibili.
La ricerca e lo sviluppo di soluzioni per la lotta all’HIV tendono sempre di più a cronicizzare le terapie che, nella maggior parte dei casi, sono un rilevante capitolo di spesa. La speranza è che gli investimenti di risorse per la lotta all’HIV non si focalizzino sempre di più in questa direzione, ma che con pari impegno e sforzo, si concentrino verso terapie eradicanti il virus HIV.
*Farmacista Dirigente, Nuovo Ospedale S. Stefano Prato - Azienda USL Toscana Centro
Bibliografia
- Istituto Superiore di Sanità. Sito web: https://www.epicentro.iss.it/aids/epidemiologia-italia
- O Murchu E et al. Oral pre-exposure prophylaxis (PrEP) to prevent HIV: a systematic review and meta-analysis of clinical effectiveness, safety, adherence and risk compensation in all populations. BMJ Open. 2022 May 11;12(5):e048478.
- Bekker LG et al. Twice-Yearly Lenacapavir or Daily F/TAF for HIV Prevention in Cisgender Women. N Engl J Med. 2024 Oct 3;391(13):1179-1192.
- Kelley CF et al. Twice-Yearly Lenacapavir for HIV Prevention in Men and Gender-Diverse Persons. N Engl J Med. 2025 Apr 3;392(13):1261-1276.
- Agenzia Italiana del Farmaco, AIFA. Sito web: https://www.aifa.gov.it/-/aifa-approva-rimborsabilita-farmaci-per-la-prep
- National Institute for Health and Care Excellence, NICE, guideline NG221. Reducing sexually transmitted infections (STIs): Effectiveness, cost effectiveness, acceptability and unintended consequences of pre-exposure prophylaxis (PrEP) for HIV. Sito web: https://www.nice.org.uk/guidance/ng221/evidence/g-effectiveness-cost-effectiveness-acceptability-and-unintended-consequences-of-preexposure-prophylaxis-prep-for-hiv-pdf-11080809044