Abstract

La recentissima ordinanza del Consiglio di Stato che riammette alla prescrivibilità la idrossiclorochina, esclusa dall’AIFA con propria disposizione sulla base della valutazione espressa della propria Commissione tecnico-scientifica in base alle evidenze di studi clinici internazionali, presentati all’interno della relativa scheda resa pubblica sul sito dell’Agenzia, mette in discussione la potestà decisionale dell’Agenzia farmaceutico regolatoria.  L’intervento del tribunale fa ripensare alle situazioni pregresse che si sono presentate nel nostro Paese dal siero Bonifacio, alle terapia Di Bella fino a Stamina.

Oggi, fortunatamente, per l’idrossiclorochina, non siamo di fronte a raggiri e truffe ai danni dei pazienti come in passato ma ancora una volta viene richiesto l’intervento di tribunali, che assumono decisioni per consentire impieghi critici, e a carico dello Stato, di prodotti sui quali occorre usare molto prudenza per evitare di indurre illusorie soluzioni guaritive che potrebbero diventare rischiose e dannose per chi dovesse intraprenderle senza il dovuto controllo del medico curante, tenuto dal codice deontologico e dalle leggi di questo Stato ad assicurare al paziente terapie sicure ed efficaci. La soluzione di buon senso di AIFA di mantenere la prescrizione solo in ambito sperimentale rimane inascoltata.

Premessa

Slowpharmacy in Italia è sorta sulla base di un manifesto in 10 punti che ha raccolto alcune istanze provenienti dal mondo dei farmacisti per far enfatizzare il concetto di uso corretto del farmaco e uso corretto delle risorse a beneficio dei pazienti e del sistema sanitario. Il primo punto recita:

““Slow living” è una filosofia di vita, opposta alla frenesia imperante nella attività e nelle relazioni anche nell’ambito della professione. Questa filosofia di vita è ormai ben rappresentata in molti settori delle attività umane, basti pensare a Slow Food, Slow Medicine e tanti altri, che hanno riscoperto nella sobrietà e nel rispetto della persona e dell'ambiente, i valori fondamentali dell’esistenza. L’aggettivo “slow” associato a "pharmacy" non ha qui il significato letterale della sua traduzione, ma vuole rappresentare il concetto di equilibrio, prudenza, saggezza e ponderazione nell'uso dei farmaci e dei dispositivi medici...”

Dopo i casi Di Bella e Stamina che hanno messo in evidenza le criticità e i rischi di impiego di prodotti o rimedi non validati dalle Autorità regolatorie, caratterizzati da manifestazioni pubbliche, richieste di intervento di singoli, di partiti politici, di consessi parlamentari, con azioni ministeriali per provare a verificare i termini scientifici, risoltisi in controversie giudiziarie amministrative e penali, siamo ora di fronte ad un nuovo intervento giurisprudenziale destinato a far discutere.

Il caso Di Bella

Nel caso Di Bella si pose in evidenza un magistrato Carlo Madaro, un pretore di Maglie in provincia di Lecce, che non sappiamo se per provocazione giudiziaria o per autopromozione, decise di ordinare la gratuità delle cure di una terapia farmacologia definita TDB (Terapia Di Bella), imponendo alla Asl salentina di somministrare gratuitamente tale cura a un giovane paziente di 2 anni di Casarano affetto da tumore cerebrale. Quella ordinanza fu la prima di una lunga serie che terminò solo quando venne emanata la legge 94 nel 1998 che appunto viene ricordata come legge Di Bella, che consenti laTDB ma in ambito ospedaliero e controllato.

La TDB nacque dalla indicazione di un medico, che diresse per molti anni l’istituto di Fisiologia dell’Università di Modena, che proponeva la somministrazione di prodotti tra cui la somatostatina e vitamine in corrente di azoto in alternativa alla chemioterapia. Il magistrato, che per la TDB divenne famoso, scrisse anche un libro sulla sua esperienza ed è oggi ricordato sul web per una vicenda che mise in luce la debolezza di una classe medica che non si seppe contrapporre in maniera decisa ad un terapia senza prove di efficacia, che espose il nostro Paese al pubblico ludibrio internazionale, che costrinse, per evitare i moti di piazza fomentati dalla destra politica, un Ministro della Sanità (R. Bindi) a finanziare una ricerca condotta dal suo Istituto Superiore per dimostrare l’inconsistenza terapeutica di una terapia priva di prove oggettive.

L’ex pretore Madaro si diede alla politica, candidandosi per il Polo delle Libertà, che sosteneva le piazze inneggianti alla libertà della cura. Poi ci ripensò, passò nelle file dei democratici e si autodefinì come “uomo di sinistra”, finendo come capogruppo dei democratici nella provincia di Lecce.¹ Successivamente, nel 2005 divenne Consigliere di Italia dei valori², altro partito dei diritti sorto per volontà di un altro Magistrato divenuto famoso ai tempi di Mani pulite, Antonio Di Pietro, compagine oggi scomparsa dal radar politico parlamentare.

Altri casi eclatanti furono il siero Bonifacio e più recentemente il caso Stamina, dove forse anche grazie al Direttore generale di AIFA Pani³, siamo stati più ”fortunati” e la truffa non solo scientifica è stata scoperta per tempo e relegata a fatti di cronaca.

Il siero Bonifacio

Il siero Bonifacio trae origine dalla “scoperta” di una terapia oncologica osservazionale da parte di tal Liborio Bonifacio, che addirittura si mise a produrre la sua miracolosa miscela anticancro in terra piemontese, a Vercelli, anche grazie all’autorizzazione di un prefetto, Nestore Fasano, in questo caso, di Salerno, che con proprio provvedimento amministrativo, un decreto previsto in base alla norma 184 del testo unico del 1934, che ne autorizzava la distribuzione gratuita da parte della Usl di Agropoli in provincia di Salerno. Lo “scopritore” del presunto farmaco anticancro era in quel caso un veterinario, che aveva “sperimentato” e impiegato in pazienti il proprio prodotto senza autorizzazione ministeriale fin dai primi anni ’70: la miscela prodotta era a base di urina e feci di capre (sic!)⁴.

Anche qui fu necessario un intervento del Ministero della Sanità, e fu il sottosegretario medico De Lorenzo Francesco, poi divenuto Ministro e diventato famoso a sua volta per fatti di cronaca, che invalidò il provvedimento prefettizio portando l’Istituto "Liborio Bonifacio" di Tollegno (Vercelli) a sospendere "in attesa che la vicenda si chiarisca" la produzione dell'omonimo siero^5,6.

Il Ministro della Sanità dell’epoca, ingegnere Costante Degan, prima avallò la terapia, poi fece marcia indietro “smentendo di aver mai autorizzato la distribuzione del farmaco. Anzi, invitò  il Nucleo antisofisticazioni a sequestrare il prodotto, fece divieto alle strutture pubbliche di distribuirlo. Anche il Consiglio dei ministri dichiarò poi illegale la distribuzione del siero”⁷.

Il metodo Stamina

Negli anni più recenti e quindi ancora vivo nella memoria dei nostri lettori si è presentato sempre agli onori della cronaca un caso che ha portato centinaia di pazienti alla illusione che esistesse un metodo, una scorciatoia, per guarire da malattie per le quali la scienza non ha ancora trovato un rimedio. Purtroppo ancora una volta, non bastandoci il Bonifacio e il DiBella, veniva proposto da un autentico truffatore un trattamento del quale inon è mai stata provata l'efficacia e che alla fine è stato fermato dagli esperti nominati dal Ministero della Salute e soprattutto dalle inchieste della magistratura.

“Si tratta di un metodo che utilizza le cellule staminali mesenchimali, prelevate dal midollo dei pazienti, lavorate e poi reinfuse”. A detta dei suoi promotori, “serviva a curare un vastissimo numero di malattie, cosa questa che già da sola ha poco senso: la stessa "terapia" per ictus, lesioni spinali, malattie degenerative del sistema nervoso come Parkinson, sclerosi multipla, sla, ma anche rare patologie infantili come la leucodistrofia metacromatica, come un rimedio miracoloso”.

“Nel 2009 Vannoni riesce a portare il suo protocollo in una struttura pubblica, al centro trapianti del Burlo Garofolo di Trieste, grazie a Mario Andolina, un pediatra dell'ospedale. Ufficialmente ci si appoggia a un progetto di ricerca di laboratorio con le cellule che arrivano da una "cell factory" del San Gerardo di Monza. In realtà, vengono segnalate delle irregolarità, la procura di Torino apre un'indagine su Stamina e i due si spostano. Nell'ottobre del 2011 Vannoni e Andolina, grazie all'aiuto della Regione Lombardia che firma una convenzione con Vannoni, approdano negli Spedali Civili di Brescia. Qui viene autorizzato l'uso delle cellule trattate secondo le procedure di Stamina, che però è considerata un trattamento "compassionevole", cioè come ultima speranza per malattie senza cure. Il via libera arriva anche se non c'è alcuna ricerca scientifica che dimostri effetti benefici per alcun tipo di paziente, che sia colpito da malattie autoimmuni, neurodegenerative, oppure anche dal cancro. Che sia un bambino o un adulto”.

Ci fu anche un voto quasi unanime della Camera che autorizzò la prosecuzione del trattamento ne marzo 2013. Nature si scaglia contro il Parlamento italiano ma qui la comunità scientifica si inalbera e vengono proposti e firmati documenti in questo senso da  scienziati come Elena Cattaneo, Michele De Luca e Paolo Bianco, che parlano tra l'altro di "alchimia pura".

Attenzione però che occorre aspettare ancora un anno, a ottobre 2014, prima che venga posta fine alle infusioni di prodotto ai pazienti con un secondo stop, definitivo, dopo una nuova perquisizione dei Nas.

Anche qui abbiamo un magistrato, questa volta però schierato a difesa del diritto non alla cura ma ai trattamenti sicuri, il pubblico ministero torinese Raffaele Guariniello che, dopo aver indagato a lungo su Vannoni, addirittura prima ancora che arrivasse a Brescia e facendo vari sequestri, il 16 luglio del 2014 rinvia a giudizio lo psicologo Vannoni che alla fine verrà condannato per associazione a delinquere e truffa con altre 11 persone, tra le quali suoi collaboratori e medici dell'ospedale di Brescia⁸.

Sempre per la cronaca, occorre dire che esiste una inesplicabile congiunzione con l’attuale Presidente del Consiglio dei Ministri, Giuseppe Conte, che ai tempi in veste di avvocato, portò avanti la difesa del diritto alla somministrazione della miscela truffaldina, in un ricorso del marzo 2013, per una famiglia che chiedeva l'applicazione delle infusioni di Vannoni alla propria figlia Sofia, malata di leucodistrofia metacromatica (per la MLD, prima incurabile, oggi è disponibile una terapia genica di proprietà di Orchard e praticata presso l’IRCSS San Raffaele di Milano).

Sempre per la cronaca la bimba “farfalla” trattata con il metodo Vannoni, sposato da medici e istituti e inizialmente avvallato da una sbandata dello stesso Parlamento italiano, si è spenta il 30 dicembre 2017.

Il caso Idrossiclorochina

Il caso idrossiclorochina (HCQ) è di questi giorni e non è sicuramente paragonabile con i fatti sopra illustrati. Siamo in epoca pandemica, vengono candidati e proposti nuovi farmaci (tolicizumab, remdesivir etc.) ma anche antichi rimedi come quelli della medicina tradizionale cinese e vecchi farmaci: il cortisone, le vitamine, l’eparina, gli antibiotici, antipiretici.

Compaiono tra gli altri la colchicina e l’idrossiclorochina, entrambi gravati da effetti collaterali e impiegati off-label, cioè al di fuori delle indicazioni registrate, rispettivamente per la gotta e per la malaria. Entrambi i prodotti sono a basso costo, facilmente prescrivibili e reperibili sul mercato.

Siamo nel 2020 e forse oggi è più difficile riprodurre situazioni imbarazzanti come nel passato e quindi i sostenitori dell’impiego di questi farmaci si impegnano secondo i dettami della scienza moderna, cioè proponendo studi clinici.

Per la colchicina l'Agenzia Italiana del Farmaco autorizza uno studio multicentrico italiano, coordinato dall’Azienda Ospedaliera di Perugia, sotto l’egida della Società Italiana di Reumatologia (SIR), della Società Italiana di Malattie Infettive e Tropicali (SIMIT) e dell’Associazione italiana Pneumologi Ospedalieri (AIPO): si tratta di uno studio randomizzato 1:1 vs standard di cura (SOC), in aperto, di Fase II, che valuta l’efficacia e la sicurezza di colchicina, un vecchio farmaco utilizzato nei disturbi su base auto-infiammatoria e nella gotta, in pazienti affetti da COVID-19.⁹

Anche per l’idrossiclorochina, l’Agenzia Italiana del Farmaco autorizza sperimentazioni cliniche, l’ultima delle quali, si aggiunge alle sette già in corso, in data 9 aprile 2020, per valutare l’efficacia dell’idrossiclorochina, rispetto allo standard di cura, per il trattamento domiciliare di pazienti che presentano un quadro clinico lieve di COVID-19 e che si trovano in isolamento domiciliare.

Lo studio “Hydro-Stop - somministrazione precoce di idrossiclorochina” è uno studio clinico indipendente, italiano (è promosso da ASUR-AV5 Ascoli Piceno), randomizzato, controllato, pragmatico in aperto.¹⁰

Nell’ambito del processo continuo di revisione e di aggiornamento delle sperimentazioni in corso di cui AIFA è l’Autorità titolare dell’autorizzazione e del monitoraggio, arriva ad un certo punto la comunicazione della sospensione dell’autorizzazione il 26 maggio.

AIFA aggiorna la scheda e invita la comunità scientifica e i clinici che hanno in cura i pazienti a verificare la prosecuzione alla luce di un rapporto beneficio rischio non favorevole in base alle evidenze emerse.

“Fin dall’inizio dell’emergenza COVID-19, l’AIFA e la sua Commissione Tecnico-Scientifica (CTS) sono state costantemente impegnate in un processo di continuo aggiornamento delle evidenze scientifiche, e hanno predisposto delle schede che rendono via via espliciti gli indirizzi terapeutici entro cui è possibile prevedere un uso controllato e sicuro dei farmaci utilizzati nell’ambito di questa emergenza.

In particolare l’idrossiclorochina, pur in assenza di indicazione terapeutica specifica per il COVID-19, è stata resa disponibile a carico del SSN tenendo conto di evidenze scientifiche preliminari su pazienti COVID e a fronte di un profilo di tossicità che appariva consolidato sulla base degli usi clinici autorizzati per il trattamento cronico delle malattie reumatiche. La posizione dell’Agenzia è stata pertanto quella di prevederne l’utilizzo, ai dosaggi e per i tempi indicati nelle schede, nel contesto di una accurata valutazione del rapporto rischio/beneficio nei singoli casi, considerando attentamente le patologie concomitanti (sindrome del QT lungo, aritmie maggiori, insufficienza epatica o renale, disturbi elettrolitici), le associazioni farmacologiche (in particolare per i farmaci che aumentano il QT) e l’anamnesi di favismo (deficit di G6PD).

Al momento attuale tuttavia, nuove evidenze cliniche relative all’utilizzo di idrossiclorochina nei soggetti con infezione da SARS-CoV-2 (seppur derivanti da studi osservazionali o da trial clinici di qualità metodologica non elevata) indicano un aumento di rischio per reazioni avverse a fronte di benefici scarsi o assenti.

Per tale ragione, in attesa di ottenere prove più solide dagli studi clinici in corso in Italia e in altri paesi (con particolare riferimento a quelli randomizzati), l’AIFA sospende l’autorizzazione all’utilizzo di idrossiclorochina per il trattamento dell’infezione da SARS-CoV-2, al di fuori degli studi clinici, sia in ambito ospedaliero che in ambito domiciliare. Tale utilizzo viene conseguentemente escluso dalla rimborsabilità. Si ribadisce altresì che l’Agenzia non ha mai autorizzato l’utilizzo di idrossiclorochina a scopo preventivo.

L’eventuale prosecuzione di trattamenti già avviati è affidata alla valutazione del medico curante.¹¹

Il trattamento con la colchicina al di fuori degli studi randomizzati e controllati viene sospeso da AIFA, con proprio comunicato del 9 maggio 2020.¹²

La scheda che riporta gli studi che nel mondo sono stati attivati e di cui sono resi noti gli esiti è aggiornata da AIFA che la rende nota il 22 luglio 2020.¹³

Non ce ne sarebbe bisogno, basta leggere i risultati degli studi, che la scheda descrive puntualmente, per vedere come, purtroppo, non siano affatto eclatanti ma purtroppo addirittura rischiosi per i pazienti. Abbiamo 3 studi di bassa qualità metodologica:

• 3 marzo 2020 (Chen J et al): lo studio non ha riscontrato un miglioramento rispetto alla negativizzazione del tampone faringeo
• 30 marzo 2020 (Chen Z et al): i dati preliminari… sembrano mostrare un miglioramento statisticamente significativo di alcuni sintomi e del quadro TAC
• 14 aprile 2020 (Tang W et al): i dati non evidenziano nessuna differenza sull’esito primario (clearance virale a 28 gg).

Due studi retrospettivi sull’utilizzo in emergenza dell’HCQ, da sola o in associazione con azitromicina, che mostrano alcuni segnali di sicurezza di cui è importante tenere conto.  Mentre il primo studio è di dimensioni rilevanti e metodologicamente robusto, nel secondo caso la numerosità molto limitata di ogni gruppo osservato non consente di trarre conclusioni definitive e induce a suggerire l’esecuzione di studi randomizzati metodologicamente adeguati.

Il punto è che a maggio si aggiungono altre informazioni importanti:

• Lo studio di Mehra et al. viene ritirato dagli autori il 4 giugno 2020 in seguito alla segnalazione di possibili importanti difetti nel data base utilizzato per l’analisi.
• Lo studio di Rosenberg et al. riporta una maggiore probabilità di arresto cardiaco nel gruppo HCQ+azitromicina e non nel gruppo HCQ da sola o azitromicina in monoterapia.
• Lo studio di Geleris et al., osservazionale condotto in un unico centro clinico nella città di New York, non ha mostrato alcuna associazione significativa tra l’endpoint e l’assunzione di HCQ
• Lo studio di Mahevàs et al., di tipo retrospettivo condotto in 4 ospedali francesi su 181 pazienti, nel gruppo HCQ presenta problemi all’ECG che richiedono interruzione del farmaco dopo un tempo mediano di 4 giorni dall’inizio del trattamento.

La scheda riporta anche gli esiti di altri studi, in questo caso osservazionali (Mercuro et al. Studio di coorte; Bessière et al. Studio osservazionale) che hanno valutato come endpoint principale gli specifici eventi di sicurezza, quali il prolungamento del tratto QT, con esiti negativi per sviluppo di torsioni di punta e successivamente altre aritmie ventricolari.

La parte di maggior rilievo è la presentazione degli esiti disponibili dello studio RECOVERY, un ampio trial multi-arm adattivo volto a valutare l’efficacia di differenti opzioni terapeutiche per pazienti Covid-19 ricoverati. In sintesi, i risultati sembrano indicare che l’HCQ non sia efficace nel ridurre la gravità o la persistenza dei sintomi in un setting di utilizzo precoce per il trattamento di forme lievi di COVID-19. 

Di fronte a queste evidenze, confermate anche da altri studi osservazionali, citati nella stessa scheda, la CTS non poteva non concludere con una sospensione della autorizzazione alla prescrizione off-label, modificando la precedente posizione prudenziale rilasciata mesi prima in fase emergenziale.

L’intervento del tribunale

Ed è qui che interviene un fatto eclatante che ricollega il caso idroclorochina a quelli trattati in precedenza: un gruppo di medici, convinti sostenitori dell’impiego della idrossiclorochina, firma una petizione promossa da Panorama, rivista posizionata nell’ambito del centro destra dello schieramento politico editoriale italiano.¹⁴

Tale iniziativa è promossa da medici di medicina generale tra cui Andrea Mangiagalli e Antonio Gobbi, che dichiarano di averla usata già prima dell’autorizzazione di AIFA e che continueranno ora anche di fronte alla sospensione dalla autorizzazione prescrittiva, rischiando imperizia, imprudenza e negligenza in caso di criticità ed exitus dei pazienti da loro trattati.

In effetti, la prudenza avrebbe dovuto richiamare quei medici di fronte alla pubblicazione di uno studio pubblicato su The Lancet nel maggio 2020 in cui l’autore Mandeep Mehra affermava che con l’uso della idrossiclorochina il rischio di morte era aumenta del 134% e di aritmia del 37%.¹⁵ Va però anche detto che per problemi inerenti la provenienza e la validazione dei dati, la pubblicazione è stata successivamente ritrattata.¹⁶

L’elenco dei MMG che hanno firmato la petizione è elevato: ben 112 medici.

Anche l’OMS, l’Organizzazione mondiale della sanità, scende in campo e decide la sospensione dei trial avviati su clorochina e idrossiclorochina previsti dal programma di sperimentazione Solidarity.

Quello che probabilmente fa insorgere i MMG è che, pure AIFA, sospende l’autorizzazione all’utilizzo di idrossiclorochina per il trattamento dell’infezione da SARS-CoV-2, al di fuori degli studi clinici, sia in ambito ospedaliero che in ambito domiciliare, impedendo nei fatti non solo la spedizione gratuita ma anche la prescrizione off-label non validandola.

La “logica” conseguenza è il ricorso al tribunale: così parte la richiesta a luglio da parte di alcuni medici¹⁷ davanti al Tar del Lazio, sezione III quater, che con procedimento n. 6115/2020 avente per oggetto la richiesta di annullamento della nota AIFA-Agenzia Italiana del Farmaco del 26 maggio 2020 recante la “sospensione autorizzazione all’utilizzo di idrossiclorochina per il trattamento del COVID-19 al di fuori degli studi clinici”.

Qui abbiamo un medico strenuo difensore della validità della terapia, Luigi Cavanna, primario di oncoematologia a Piacenza, intervistato dalle riviste Time e Le Monde per il lavoro sul fronte del Covid, professionista con 575 pubblicazioni mediche di cui 174 censite su Medline, ha utilizzato l’idrossiclorochina, e durante il primo lockdown, quando i Pronto Soccorso e gli ospedali erano saturi di contagiati, ha avviato un modello di visita domiciliare per evitare ai pazienti di arrivare in ospedale già in condizioni critiche. Così l’oncologo ha curato personalmente a casa oltre 300 malati, il 30 per cento dei quali con forme severe e un altro 30 per cento con forme moderate. A 30-60 giorni dalle cure non vi era stato nessun morto e meno del 5 per cento dei pazienti sono stati ricoverati.¹⁸

La decisione del Tribunale (Ordinanza TAR Lazio 7069/2020) è avversa a quanto sperato dai medici e quindi gli stessi medici decidono di appellarsi al Consiglio di Stato che da una parte respinge l’istanza cautelare ma dall’altra fissa, per la discussione collegiale cautelare, la camera di consiglio il prossimo 10 dicembre 2020.

Firma il DECRETO CDS 6786/2020¹⁹ il magistrato Franco Frattini, approdato a questa professione di Giudice amministrativo dopo essere stato politico socialista poi approdato alla forza di centro destra PDL, due volte Ministro degli Esteri nei Governi Berlusconi, oltre che ex Commissario europeo.²⁰ Il giorno 10  dicembre 2020, con ordinanza successiva N. 07097/2020 nella camera di Consiglio formata dai magistrati: Franco Frattini, Presidente, Giulio Veltri, Consigliere, Massimiliano Noccelli, Consigliere, Estensore Giovanni Pescatore, Consigliere Giulia Ferrari, Consigliere, l’appello dei ricorrenti viene accolto e AIFA e Ministero della Sanità sono dichiarati soccombenti.

Ne consegue che i medici italiani potranno far ricorso all’impiego della idrossiclorochina, nonostante il parere contrario della Autorità regolatoria italiana, nelle more della udienza di merito che verrà fissata successivamente.

Per quanto si legge nell’ordinanza, strutturata in ben 28 punti, emerge al punto 24 una affermazione che rischia di cambiare la declinazione del diritto alla tutela salute:

“Sul piano del pregiudizio grave e irreparabile, infine, questo Consiglio di Stato deve rilevare che la somministrazione della cura in assenza di altre precoci ed efficaci terapie domiciliari costituisce, nel bilanciamento tra gli opposti valori (quello dei medici curanti e quello tutelato da AIFA), un imperativo che discende dalla necessaria attuazione del diritto alla salute sia nella declinazione personalistica, quale cura costruita per la persona e con la persona, sia nella declinazione solidaristica, che impone allo Stato e ad AIFA stessa di consentire anziché di vietare la cura a fronte di una non rinviabile necessità terapeutica, pur nel dubbio circa l’efficacia di questa e nell’attesa di più precisi studi clinici randomizzati controllati, dei pazienti affetti da SARS-CoV-2 nella sua fase iniziale, previo loro consenso informato, sempre che ovviamente il medico non ravvisi l’esistenza di specifiche controindicazioni o effetti collaterali, cui si è fatto cenno, o il manifestarsi di eventi avversi per il singolo paziente nella somministrazione anche modica e temporanea dell’idrossiclorochina.”

In sostanza, a fronte di un divieto di AIFA basato sulla verifica delle evidenze, derivate da studi condotti a livello internazionale, pubblicati su riviste prestigiose, ai dubbi della Organizzazione Mondiale della Sanità che sospende gli studi avviati col farmaco, alle valutazioni costantemente aggiornate e rese note degli Esperti riuniti all’interno della Commissione tecnico-scientifica di AIFA e alle puntuali prese di posizione del Direttore generale di AIFA, chi decide la prescrivibilità di un farmaco da parte dei medici, pur affidando loro la responsabilità nella valutazione dei rischi e dei benefici individuali, è un tribunale, in questo caso amministrativo.

Riflessioni finali

La storia di Sofia nel caso di Stamina è diventata l’emblema di infiniti drammi familiari che si trasformano in casi di Stato, di giudizio giurisprudenziale e penale e in fatto di cronaca, ma che dipendono da una serie di fattori generati da ignoranza, da cialtroneria, da pressapochismo della politica ma soprattutto dai limiti stessi della scienza e della medicina e che approda alla fine alla truffa. La giustizia penale ha giustamente condannato lo psicologo Vannoni ad una pena patteggiata di un anno e 10 mesi per truffa e associazione a delinquere.

Come abbiamo messo in evidenza, gli ingredienti nel passato e nel presente, ci sono però  tutti, la patologia grave (i tumori, le patologie senza cura, la pandemia virale letale), i prescrittori convinti dalla validità della terapia (con prodotti non registrati per le specifiche indicazioni e/o usati off-label), i ricorsi al tribunale, il concetto della libertà di cura e infine l’area politica di prevalente riferimento di alcuni degli esponenti che emergono dalle cronache o dalle posizioni.

Per fortuna le condizioni sono oggi sono molto differenti da quelle del passato e abbiamo la certezza di non essere di fronte a truffe e raggiri di pazienti, anche per il costo esiguo delle terapie a base di clorochina o di idrossiclorochina.

Ma ciò che è in gioco è il ruolo della comunità scientifica e della sua Autorità regolatoria e sanitaria che arrivano a confliggere invece di trovare un punto di mediazione, che eviterebbe l’esposizione dei pazienti a rischi derivanti dagli eventi avversi noti a fronte di vantaggi ancora tutti da confermare e di evidenze che appaiono anche agli occhi dei meno esperti ancora deboli e che suggerirebbero maggiore prudenza.

Nella nostra trattazione abbiamo sottolineato i luoghi, le professioni degli attori, i tribunali con ricorsi ed esiti. Abbiamo anche parlato sommessamente dei pazienti cui questi farmaci, rimedi e intrugli erano destinati.

La posizione di AIFA quale emerge dall’Ordinanza è sicuramente di interesse perché ribadisce nelle note difensive depositate il 9 dicembre 2020, che essa “non ha mai inteso limitare la libertà del singolo medico di prescrivere off label il farmaco, a maggior ragione il principio dell’autonomia e della responsabilità del medico deve essere qui riaffermato e AIFA provvederà ad aggiornare la scheda dell’idrossiclorochina in modo tale che essa non si presti ad essere nemmeno interpretata, per il futuro, nel senso di un assoluto divieto al suo utilizzo nei confronti dei medici.”

Confidiamo che i medici siano a loro volta responsabili e si attengano alle indicazioni che AIFA darà per l’impiego del prodotto a base di clorochina senza lasciarsi attrarre dalle sirene mediatiche che hanno visto interpreti illustri²¹ lodarne gli effetti mettendo a rischio gli stessi e le persone delle loro età. Oggi negli USA questo rischio sembra sia scomparso e siamo prossimi a una svolta con esponenti politici più prudenti e conformi alle indicazioni degli esperti della Sanità pubblica. Anche i social network famosi come twitter si schierano apertamente contro la diffusione delle informazioni che possano portare fruitori pazienti ad assumere prodotti non validati bloccando gli account con post in aperta violazione delle norme sulle fake news. Anche in Italia non mancano gli epigoni nostrani che millantano gli effetti salvifici della medicina peraltro prontamente sbugiardati da illustri virologi perché illusori e devianti ²².

Noi riproponiamo le conclusioni cui pervenne il Direttore AIFA Pani nelle sue conclusioni dopo Stamina: “Il diritto alla tutela della salute non può e non deve essere la proverbiale coperta tirata da più lati. Gli organi tecnici sono chiamati dalla propria missione istituzionale a tutelare la salute, per questo le loro decisioni dovrebbero essere al riparo da ogni ingerenza”, in linea con le più recenti affermazioni dall’attuale Direttore Nicola Magrini che, a margine della presentazione a luglio dei dati del Rapporto OsMed, affermava "Soprattutto nell'emergenza ci siamo resi conto che solo gli studi randomizzati rappresentano uno standard solido in grado di guidare la pratica clinica, come dimostra il caso dell'idrossiclorochina".

Il nostro auspicio che non si ripetano gli errori del passato e non si debba rileggere in cronaca fatti che non depongono per una cultura avanzata di medicina basata sulle evidence che dovrebbe caratterizzare l’impiego dei medicinali.

 

BIBLIOGRAFIA

1. La Repubblica. Madaro, il pretore del caso Di Bella, va con i Democratici. 13 settembre 1999. https://ricerca.repubblica.it/repubblica/archivio/repubblica/1999/09/30/madaro-il-pretore-del-caso-di-bella.html
2. La Repubblica. L' ex pretore che difese Di Bella 'Vergogna, lui non prese una lira'. 9 marzo 2005. https://ricerca.repubblica.it/repubblica/archivio/repubblica/2005/03/09/ex-pretore-che-difese-di-bella.html.
3. Luca Pani. Stamina. Pani (Aifa): "Il caso è la cronaca di una decisione annunciata". Quotidiano Sanità. 3 ottobre 2014. https://www.quotidianosanita.it/scienza-e-farmaci/articolo.php?articolo_id=23641
4. Medicina oncologica, Gianni Bonadonna, Gioacchino Robustelli Della Cuna, Pinuccia Valagussa, Elsevier srl, 2007, ISBN 8821428141, 9788821428142
5. La Repubblica. SOSPESA LA PRODUZIONE DEL SIERO BONIFACIO. 28 giugno 1985. https://ricerca.repubblica.it/repubblica/archivio/repubblica/1985/06/28/sospesa-la-produzione-del-siero-bonifacio.html
6. La Repubblica. IL PREFETTO AUTORIZZA LA DISTRIBUZIONE DEL SIERO BONIFACIO. 28 giugno 1985. https://ricerca.repubblica.it/repubblica/archivio/repubblica/1985/06/26/il-prefetto-autorizza-la-distribuzione-del-siero.html
7. La repubblica. BLOCCATA LA DISTRIBUZIONE DEL VACCINO DI BONIFACIO.27 giugno 1985. https://ricerca.repubblica.it/repubblica/archivio/repubblica/1985/06/27/bloccata-la-distribuzione-del-vaccino-di-bonifacio.html
8. La Repubblica. Michele Bocci. Stamina, il grande bluff che illuse i malati e incantò anche la politica.22 maggio 2018. https://www.repubblica.it/cronaca/2018/05/22/news/la_lunga_storia_di_stamina-197068738/
9. AIFA. COVID-19 - AIFA autorizza sperimentazione clinica con colchicina. 15 aprile 2020. https://www.aifa.gov.it/en/-/covid-19-aifa-autorizza-sperimentazione-clinica-con-colchicina
10. AIFA. COVID-19 - AIFA autorizza nuovo studio clinico sull’idrossiclorochina. 9 Aprile 2020. https://www.aifa.gov.it/en/web/guest/-/covid-19-aifa-autorizza-nuovo-studio-clinico-sull-idrossiclorochina
11. AIFA. AIFA sospende l’autorizzazione all’utilizzo di idrossiclorochina per il trattamento del COVID-19 al di fuori degli studi clinici. 26 maggio 2020. https://www.aifa.gov.it/en/-/aifa-sospende-l-autorizzazione-all-utilizzo-di-idrossiclorochina-per-il-trattamento-del-covid-19-al-di-fuori-degli-studi-clinici
12. AIFA. COVID-19. Le motivazioni della decisione AIFA sull'uso di idrossiclorochina e clorochina. 29 maggio 2020. https://www.aifa.gov.it/en/-/covid-19-le-motivazioni-della-decisione-aifa-sull-uso-di-idrossiclorochina-e-clorochina
13. AIFA. Idrossiclorochina nella terapia dei pazienti adulti con COVID-19 Update del 22 luglio 2020. https://www.aifa.gov.it/documents/20142/1123276/idrossiclorochina_22.07.2020.pdf/764add8f-f08f-0e26-df75-952986e54b8b
14. Elisabetta Burba. I medici: “Useremo la clorochina”. Panorama. 16 ottobre 2020. https://www.panorama.it/news/salute/i-medici-useremo-la-clorochina-parte-la-raccolta-firme
15. Mandeep Mehra et al. Expression of concern: Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. The Lancet on May 22, 2020. https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(20)31290-3/fulltext
16. Mandeep Mehra et al. Retraction—Hydroxychloroquine or chloroquine with or without a macrolide for treatment of COVID-19: a multinational registry analysis. The Lancet. VOLUME 395, ISSUE 10240, P1820. https://www.thelancet.com/journals/lancet/issue/vol395no10240/PIIS0140-6736(20)X0024-9
17. Serafino Fazio, Ruggero Di Biagi, Stefania Marchesi, Riccardo Szumski, Andrea Carlo Mangiagalli, Francesca Di Marco, Cristiana Belloli, Dario Lisciandrano, Alessandro Ramponi, Gabriele Gianlupi, Pamela Pacini, Massimo Sorghi, Cristoforo Cassisa, Patrizia Rodriguez, Giovanni Moretti, Melissa Guzzetta, Antonio Gobbi, Marco Mazzoni, Gabriella Famoso, Flavio Sinchetto, Guido Domenico Rizzato, Marta Moretti, Lucia Fattore, Giuseppe Belleri, Renato Mattina, Vanessa Capitanio, Francesca Perri, Elena Nicali, Federica Mazio, Ciro Alfieri, Massimo Romano, Luca Poretti, Matteo Scotto Di Vetta, Valeria Fazio, Francesco Turra', Flora Affuso, Giuseppe Avitabile, Gennaro Sammartino, Donato Pulcini, Roberto D'Angelo, Francesco Paolo Zagaria.
18. Claudio Borgoni. Idrossiclorochina per Covid-19: contro il divieto Aifa. Tempi. 10 novembre 2020. https://www.tempi.it/idrossiclorochina-per-covid-19-contro-il-divieto-aifa/
19. Giuripharma. Pharmadoc accesso del 12.12.20. https://www.giuripharma.it/storage/documents/rr1lG7q6.pdf
20. Il Sole 24 Ore. Franco Frattini. 28 luglio 2016. https://argomenti.ilsole24ore.com/franco-frattini.html.
21. "L’idrossiclorochina ha salvato migliaia di vite". Burioni vs Salvini: "Non è vero. Non illuda la gente". Huffington Post. 4 novembre 2020. https://www.huffingtonpost.it/entry/burioni-bacchetta-salvini-lidrossiclorochina-e-inefficace-e-pericolosa_it_5fa2907ac5b6b35537e29d5f
22. La repubblica. Irma D'aria. Perché Trump mette a rischio la sua salute assumendo idrossiclorochina. 19 maggio 2020. https://www.repubblica.it/salute/medicina-e-ricerca/2020/05/19/news/trump_e_l_idrossiclorochina_presto_per_usarlo_in_prevenzione_e_dopo_ i_70_anni_attenzione_ agli_effetti sul_cuore_-257075561/

 

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