Sintesi

L’automonitoraggio glicemico è fondamentale nel diabete tipo 1 e nel tipo 2 insulino-trattato per calibrare la terapia insulinica in autogestione. Le le nuove tecnologie hanno un ruolo fondamentale per mantenere il controllo glicemico, con una riduzione del rischio di morbilità e mortalità a lungo termine. Di seguito si propone un’analisi delle evidenze date dall’utilizzo in real-lfe dei dispositivi per il monitoraggio Flash del glucosio (FGM).

Il diabete in Italia ed i costi correlati alla patologia

Secondo le ultime stime del 2019[1], sono oltre 3,5 milioni le persone in Italia affette da diabete, il 5,8% dell’intera popolazione: la diffusione del diabete è quasi raddoppiata in trent’anni (coinvolgeva il 2,9%

della popolazione nel 1980) e ciò è dovuto, sia all’invecchiamento della popolazione che ad altri fattori, tra cui l’anticipazione delle diagnosi (che porta in evidenza casi prima sconosciuti) e l’aumento della sopravvivenza dei malati di diabete: nell’ultimo decennio, infatti, la mortalità per diabete si è ridotta di oltre il 20% in tutte le classi di età.
La patologia non si manifesta con la medesima frequenza nelle diverse aree geografiche dell’Italia, né nei diversi strati sociali: è più frequente negli uomini rispetto alle donne, al Sud rispetto al Nord e negli strati sociali più deprivati. Nel Mezzogiorno il tasso di prevalenza standardizzato per età è pari al 5,8% contro il 4,0% del Nord; anche per la mortalità, il Mezzogiorno, presenta livelli sensibilmente più elevati per entrambi i sessi.

Il diabete in Italia costa oltre 20 miliardi di euro l’anno, dei quali 9 miliardi di euro per spese dirette ovvero farmaci, ospedalizzazioni e assistenza e 11 miliardi per spese indirette come perdita di produttività e spese a carico del sistema previdenziale; il costo medio annuo di una persona con diabete è 600 euro, il doppio rispetto a una persona senza diabete. Il 25% è legato ai costi delle complicanze diabetiche, il 7% deriva dalla spesa per i farmaci, ed una fetta più cospicua è relativa alle ospedalizzazioni[2].

Il ruolo dell’automonitoraggio glicemico

L’automonitoraggio glicemico è fondamentale nel diabete tipo 1 e nel tipo 2 insulino-trattato per calibrare la terapia (autogestione delle dosi di insulina). L’automonitoraggio è utile anche nel diabete trattato con analoghi GLP-1 e/o con farmaci antidiabetici orali (soprattutto se questi possono causare ipoglicemia, come sulfoniluree e glinidi) e, in misura minore, con la sola dieta per monitorare il livello di compenso metabolico. E’ inoltre necessario quando la terapia è stata aggiornata da poco e si vuole comprenderne l’efficacia, quando ci sono eventi che possono scompensare il diabete, oppure quando si desidera capire l’impatto sulla glicemia dei vari alimenti o dell’attività fisica.

Da alcuni anni sono disponibili piccoli device, i cosiddetti ‘sensori glicemici’, che realizzano il monitoraggio in continuo del glucosio (continuous glucose monitoring, CGM).

Un buon controllo glicemico gioca un ruolo fondamentale nel ridurre il carico di malattia nel diabete mellito (DM), con il mantenimento della normoglicemia portando a una riduzione del rischio di morbilità e mortalità a lungo termine. [3][4] Una corretta gestione dei livelli glicemici e la riduzione della variabilità sin dall'inizio del decorso della malattia riduce il rischio di sviluppare complicazioni microvascolari e macrovascolari associate al DM.[5]

Ad oggi, l'automonitoraggio della glicemia (SMBG, acronimo di self-monitoring of blood glucose) ha rappresentato il gold standard per la misurazione della glicemia point-of-care. Le linee guida nazionali per gli adulti con diabete mellito di tipo 1 (T1DM) raccomandano SMBG da quattro a cinque volte al giorno a seconda dello stile di vita.[6] Tuttavia, si stima che solo il 44% dei pazienti con T1DM e il 24% di i pazienti con diabete mellito di tipo 2 (T2DM) testano di routine come da linee guida[7]; fattori di rischio per scarsa compliance sono la paura del sangue o aghi, lo stigma di SMBG e DM, la percezione di SMBG era solo per la titolazione dell'insulina, il costo e l'inconveniente della frequenza.[8][9] Mentre L'SMBG è economico e facilmente disponibile, presenta alcune limitazioni tecniche, tra cui una scarsa rilevazione della variabilità glicemica giornaliera, ipoglicemia notturna e asintomatica.

L'insorgenza di ipoglicemia è inversamente correlata al controllo glicemico[10]. l controllo glicemico subottimale tra gli individui con diabete è un fattore importante causa di ricoveri e utilizzo del pronto soccorso. E’ dimostrato come l’uso del CGM migliora il controllo glicemico nel diabete di tipo 1 e di tipo 2, che può comportare un minor rischio di complicanze acute e croniche che richiedono servizi di emergenza e/o ricoveri.

Gli studi in real world e le evidenze risultanti

Uno studio retrospettivo su dati di real world ha valutato l'impatto del flash CGM nella prevenzione degli eventi correlati al diabete e dei ricoveri in una coorte di 2463 individui con diabete di tipo 2 che erano in terapia insulinica a breve o ad azione rapida, valutando gli eventi acuti correlati al diabete (ADE) e i ricoveri ospedalieri per tutte le cause (ACH) ad un tempo di 6 mesi dopo l'acquisizione del sistema flash CGM rispetto ai tassi di eventi durante i 6 mesi precedenti l'acquisizione del sistema. I codici ICD-10 utilizzati per identificare l'ADE sono stati l'ipoglicemia, il coma ipoglicemico, l'iperglicemia, la chetoacidosi diabetica e l'iperosmolarità[11].

I risultati mostrano come i tassi di ADE sono diminuiti da 0,180 a 0,072 eventi/anno paziente (rapporto di rischio [HR]:0,39 [0,30, 0,51]; P <0,001) e i tassi di ACH sono diminuiti da 0,420 a 0,283 eventi/anno paziente (HR: 0,68 [0,59 0,78]; P <0,001). La riduzione dell'ADE si è verificata indipendentemente dall'età o dal sesso.

L'acquisizione del sistema flash CGM è stata associata a riduzioni di ADE e ACH. Questi risultati forniscono supporto per l'uso del flash CGM nel diabete di tipo 2 pazienti trattati con terapia insulinica ad azione breve o rapida per migliorare gli esiti clinici e potenzialmente ridurre i costi.

L’utilizzo dei sistemi FGM, quando appropriato, è costo-efficace?

Bisogna tener conto che per quanto riguarda il costo dei dispositivi per il monitoraggio flash del glucosio, vi è una eterogeneità nelle diverse regioni italiane dovuta ai diversi criteri di elezione al trattamento ed ai criteri di prescrivibilità.

I dati di consumo e di acquisto mostrano come il costo che le Regioni sostengono per garantire l’accesso a FGM diminuisca all’aumentare del numero di pazienti eleggibili, al nuovo dispositivo, inoltre si evidenzia una notevole variabilità regionale, anche relativamente al confronto tra i costi annui per persona per gli utilizzatori del sistema FGM versus il costo per gli utilizzatori del SMBG.[12]

Già dalle prime analisi di costo-efficacia condotte per valutare un sistema di monitoraggio flash, i risultati dimostrano che l'uso del monitoraggio flash è associato a un modesto impatto sui costi correlati al diabete e può essere considerato conveniente rispetto all'attuale standard di cura (SMBG) negli utilizzatori intensivi di insulina con diabete di tipo 1. Negli studi clinici, è stato dimostrato che l'uso del sistema riduce il numero di eventi ipoglicemici senza aumentare l'HbA1c nelle popolazioni e può aumentare la consapevolezza del profilo glicemico di un paziente, migliorando potenzialmente la gestione della sua condizione. Sebbene non sia prevista alcuna differenza di sopravvivenza in base agli effetti dell'intervento predefinito, differenze significative di QALY si accumulano nell'arco della vita. Queste differenze sono dovute alla compensazione degli eventi ipoglicemici e, in misura maggiore, alla quasi eliminazione della puntura del dito associata all'SMBG, che ha dimostrato di tradursi in un miglioramento di salute percepita.[13]

Le evidenze emerse dallo studio IMPACT (ClinicalTrials.gov NCT02232698)[14] dimostrano una riduzione degli eventi di ipoglicemia severa (<40 mg/dl) del 55% e di ipoglicemia non severa del 25,8%, con un conseguente minore utilizzo di risorse, con il sistema FGM versus SMBG nei pazienti affetti da diabete di tipo 1. I dati dello studio IMPACT indicano inoltre che l’uso del sistema FGM potrebbe essere associato a un risparmio versus SMBG per paziente all’anno. Le evidenze emerse dallo studio REPLACE (NCT02082184) [15] confermano i risultati dello studio IMPACT dimostrando nei pazienti con diabete di tipo 2 sia una riduzione di circa il 27,7% degli eventi di ipoglicemia non severa nel gruppo che utilizza FGM sia una riduzione dell’utilizzo delle risorse sanitarie nei pazienti che usano il sistema FGM rispetto a quelli che utilizzano il solo SMBG. In particolare, i valori osservati per accessi al Pronto Soccorso e ricoveri ospedalieri nel gruppo del sistema FGM sono risultati numericamente inferiori rispettivamente di una media di 0,13 e 0,21 eventi per persona nel corso dello studio di 6 mesi.

In conclusione, vi sono evidenze a conferma della reale utilità dei suddetti sistemi in pratica clinica in termini di miglioramento della qualità di vita e di prevenzione di eventi acuti di ipoglicemia. In Italia, però, resta difficile condurre degli studi di costo-efficacia per via dell’eterogeneità del prezzo di acquisto nei vari SSR, sarebbe auspicabile in futuro l’adeguamento del prezzo di acquisto in tutto il territorio nazionale, anche attraverso approvvigionamenti tramite la centrale di committenza nazionale, verso il prezzo più basso per poter meglio garantire la sostenibilità del Sistema.

BIBLIOGRAFIA

1. Italian Diabetes Barometer Report – quattordicesima edizione
2. https://www.diabete.com/impatto-del-diabete-italia/
3. Nathan DM. The diabetes control and complications trial/epidemiology of diabetes interventions and complications study at 30 years: overview. Diabetes Care 2014;37:9-16.
4. Mannucci E, Dicembrini I, Lauria A, Pozzilli P. Is Glucose Control Important for Prevention of Cardiovascular Disease in Diabetes?. 2013.
5. Orasanu G, Plutzky J. The pathologic continuum of diabetic vascular disease. J Am Coll Cardiol 2009;53:S35-42.
6. https://www.siditalia.it/clinica/linee-guida-societari/send/80-linee-guida-documenti-societari/1398 automonitoraggio-della-glicemia-nei-diabetici-di-tipo-2-non-insulino-trattati-2011
7. Patton SR. Adherence to glycemic monitoring in diabetes. J Diabetes Sci Technol 2015;9:668-75
8. Al Hayek AA, Robert AA, Babli S, Almonea K, Al Dawish MA. Fear of self-injecting and self-testing and the related risk factors in adolescents with type 1 diabetes: a crosssectional study. Diabetes Ther 2017;8:75-83
9. Ong WM, Chua SS, Ng CJ. Barriers and facilitators to self-monitoring of blood glucose in people with type 2 diabetes using insulin: a qualitative study. Patient Prefer Adherence 2014;8:237-46
10. Stuart Chalewa, Jodi Kampsb, Brittney Jurgenb, Ricardo Gomeza, James Hempe- The relationship of glycemic control, insulin dose, and race with hypoglycemia in youth with type 1 diabetes.  Journal of Diabetes and its Complications Volume 34, Issue 6, June 2020, 107519
11. Richard  M.  Bergenstal, Matthew  S.  D.  Kerr, Gregory  J.  Roberts, Diana Souto, Yelena Nabutovsky, and Irl B. Hirsch. Flash CGM Is Associated With Reduced Diabetes Events and Hospitalizations in Insulin-Treated Type 2 Diabetes. Journal of the Endocrine Society, 2021, Vol. 5, No. 4, 1–9
12. V. Perrone, E. Giacomini, V. Blini, L. Degli Esposti. L’automonitoraggio della glicemia. GIHTAD (2019) 12:7
13. S. Pinar Bilir, R. Hellmund,B. Wehler,H. Li,J.Munakata, M. Lamotte. Cost-effectiveness Analysis of a Flash Glucose Monitoring System for Patients with Type 1 Diabetes Receiving Intensive Insulin Treatment in Sweden. Eur Endocrinol. 2018 Sep; 14(2): 73–79
14. Bolinder J, Antuna R, Geelhoed-Duijvestijn P et al (2016) Novel glucose-sensing technology and hypoglycaemia in type 1 diabetes: a multicentre, non-masked, randomised controlled trial. Lancet 388:2254-2263.
15. Haak T, Hanaire H, Ajjan R et al (2017) Flash glucose-sensing technology as a replacement for blood glucose monitoring for the management of insulin-treated type 2 diabetes: a multicenter, open-label randomized controlled trial. Diabetes Ther 8:55-73