Sintesi

Il Servizio sanitario nazionale (SSN) è in grave sofferenza da tempo e si intravvedono i segnali sempre più consistenti di una sua progressiva “implosione” per ridurre l’impatto dei costi che questo determina sulla collettività. Peraltro, i beneficiari di questa riduzione economica sono i fornitori privati di beni e servizi e le strutture del privato convenzionato. Molte iniziative che sono state assunte che si possono inquadrare in questo processo di vero e proprio “attacco” al SSN sono costituite da “regali agli attori della filiera distributiva, aggravati dall’iniziativa governativa sui tagli alle pensioni dei professionisti della sanità che favorirà un ulteriore esodo dalla sanità pubblica prima che abbiano i loro effetti. Di fronte a chi mette in guardia chi sta assumendo tali iniziative parlando di “butterfly effect”, sarebbe più opportuno parlare di “demolition effect” che risulta più appropriato per le dimensioni e gli esiti sul SSN. 

Premessa

La governance farmaceutica si caratterizza a due diversi livelli: con interventi che partono dai tetti alla spesa rispetto agli stanziamenti più consistenti derivanti dai fondi statali per il Servizio sanitario nazionale, dai fondi speciali per l’innovazione

farmaceutica, a quelli per i vaccini, e arrivano alle negoziazioni centrali in sede AIFA e alle definizioni di condizioni e limitazioni in sede centrale, regionale e locale. 

Gli obiettivi della contro governance

Più recentemente, vi è stato un aggiornamento importante nel raggiungimento degli obiettivi di contro-governance di cui abbiamo parlato in un precedente articolo¹⁵ che riguarda le canalizzazioni distributive, già nel mirino in quanto oggetto di una Indagine Conoscitiva sulla Distribuzione Diretta promossa dalla Commissione Affari Sociali della Camera nel 2022. Di questa indagine abbiamo commentato gli esiti in altro articolo ([2]) tentando di mettere in luce le posizioni che si contrapponevano tra i diversi attori già in sede parlamentare.

La commissione parlamentare era uno dei passaggi che era stato programmato per arrivare al vero obiettivo che è costituito dall’implementazione del valore della spesa convenzionata a danno della diretta (DD) e della per conto (DPC), che alle Regioni costano di meno, come è facile documentare se ci si basa sui dati e le informazioni di Osservatori accademici indipendenti (cfr. prof. C. Jommi, UPO) o sulle pubblicazioni scientifiche disponibili sulle riviste di settore.

La tabella 1 mostra che quanto esponevamo come obiettivo qualche tempo fa sempre nel nostro sito è stato in qualche misura già raggiunto mentre per altri ad oggi non sono ancora pervenuti segnali. 

Tabella 1 - Gli obiettivi della contro-governance 

Fonte: De Rosa M. La contro-governance è iniziata: nel mirino la direzione di Aifa. Modificato. Sitoweb: https://www.slowpharmacy.it/joomla30/index.php/pubblicazioni/gli-editoriali/78-contro-governance

L’impatto sulle canalizzazioni distributive

I criteri che possono essere impiegati per i prodotti appartenenti alla classe a) PT/PHT o a) PHT per il loro di trasferimento alla “convenzionata”, sono sostanzialmente due:

1. di carattere clinico-terapeutico
2. di carattere economico e più specificamente di prezzo.

Su questo si esercitano sia il gruppo di AIFA (cfr Trotta et al.) sia l’osservatore Martini.¹⁶ Altri osservatori dello SDA Bocconi School of Management si occupano più nel dettaglio degli impatti di questa manovra che l’articolo 54 potrebbe avere sui diversi versanti della filiera e dei pazienti ¹⁷.

Infine, abbiamo un Documento presentato da SIFO⁹ in occasione del suo recente Congresso a Roma che entra nel merito dei criteri di trasferibilità dei prodotti da DD/DPC a Convenzionata con criteri sostanzialmente sovrapponibili a quelli del gruppo AIFA esposti nell’articolo pubblicato e nell’audizione dello stesso Trotta di fronte alla Commissione parlamentare. 

Le criticità

A noi stanno a cuore però i valori in gioco e soprattutto le motivazioni di sanità pubblica che stanno alla base di questa scelta governativa che sarà discussa dal Parlamento con l’approvazione finale dell’attuale bozza di legge di bilancio 2024.

Martini in apertura del suo intervento esplicita che risulta “positivo e condivisibile l’obiettivo dell’art. 44 della Legge di Bilancio per riportare unitarietà di accesso e di remunerazione sull’intero territorio nazionale, superando le distorsioni e le disuguaglianze causate dalla Legge 405/2001”.

Ma leggendo l’articolo appaiono le preoccupazioni in ordine all’impatto di spesa aggiuntiva che l’applicazione dell’articolo 54 genererebbe per le Regioni e fa esplicito riferimento al nuovo sistema di remunerazione delle farmacie che da Monti in poi nessun Governo è stato in grado di modificare, tanto è vero che in un passaggio riconosce come “la nuova norma, pur potendo essere considerata un primo passo, non realizza completamente il principio di separazione della remunerazione delle farmacie dal PP dei medicinali, in quanto individua un onorario in funzione degli scaglioni di prezzo dei medicinali e del fatturato delle farmacie”.

Armeni et al. sembrano meno netti di Martini nell’appoggio alla soluzione governativa adottata con l’articolo 54 laddove affermano che “il rischio che per risolvere un problema di equità nell’accesso capillare se ne generi un altro relativo alla spesa a carico dell’assistito”. Omissis…  Ma poi fanno intendere dove si andrà a parare “Appare comunque, da parte del governo, una soluzione forte, una sorta di giudizio ufficiale e netto di fallimento del modello di acquisto pubblico e della dd e dpc, per cui si preferisce sostanzialmente cancellarle che migliorarle, anche a costo di pagare di più. Il messaggio principale è che l’intenzione di risolvere un problema di prossimità si può tradurre, come in questo caso, in un sistema complesso di impatti, non sempre tutti previsti o desiderati.”

I valori in gioco

Nessuno degli autorevoli osservatori però esplicita i costi che le Regioni dovrebbero sopportare che costituisce un elemento di assoluto interesse.

Solo Trotta nei suoi interventi e ancora di più nell’articolo pubblicato definisce con precisione a quanto ammonterebbe il costo aggiuntivo per le Regioni a seguito del percorso di esclusione dei prodotti che non sarebbe opportuno clinicamente far transitare: si parla di ben 320 milioni di euro.

A questi costi però andrebbero aggiunti quelli che si determinerebbero per l’applicazione degli accordi DPC nella fase di passaggio da DD a DPC se tutte le Regioni si omologassero nell’applicazione dei cut-off al livello più elevato (cfr. Lombardia con 50euro/confezione) pari a 160 milioni di euro circa, come esplicitato in un articolo successivo sempre sulla stessa rivista¹⁸.

Stiamo parlando di cifre ragguardevoli che sommate insieme potrebbero arrivare a mezzo miliardo di euro che al valore di PP raddoppierebbero, salvo gli sconti di legge. 

Rivisitazione della legge sui margini

L’ipotesi di una rivisitazione sostanziale del sistema remunerativo delle farmacie col superamento del sistema percentuale a valore del PP dei medicinali, con una riforma della legge sui margini, introducendo un sistema misto su base prestazionale già sperimentato durante la pandemia delle attività di inoculazione dei vaccini in farmacia o l’esecuzione dei test antigenici (grazie al Ministro Speranza) e ulteriormente riproposto, non corrisponde al fee for service da più parte auspicato.
L’aver voluto forzare la mano con passaggi di transizione da diretta e per conto a convenzionata, espone le Regioni a maggiori spese perché va ricordato che i prodotti che transitano dal canale degli acquisti diretti alla convenzionata non beneficeranno più degli sconti che derivano dall’applicazione degli appalti pubblici: stiamo parlando di sconti pari ad almeno il 50% globale per prodotti di fascia a). 

I beneficiati di filiera: gli industriali del farmaco e dei dispostivi medici

I beneficiati dalle manovre governative sono stati nel tempo gli industriali del settore farmaceutico che dopo anni di contestazioni del meccanismo del payback sono riusciti a trovare un accordo con lo Stato e le Regioni che in sostanza si è tradotto in uno “sconto” sul dovuto.

Più recentemente gli industriale del settore biomedicale a loro volta mimando i percorsi dei cugini del farmaco hanno attivato qualche centinaio di ricorsi avversi gli atti regionale applicativi del recupero col payback delle richieste di ripiano dovuto al superamento dei tetti di spesa per l’approvvigionamento dei dispostivi. Stiamo parlando di un “regolino” di 1 miliardo e 85 milioni pari al 52% del dovuto per gli anni 2015-18.

Adesso si profila un ulteriore “regalino” per le casse dei farmacisti titolari con le due associazioni di categoria schierate a loro sostegno Federfarma e Assofarm che avranno quasi certamente un successo con un costo a carico delle Regioni pari ad una cifra ancor da definire ma che sicuramente si avvicinerà a tale importo.

Ma stiamo intravvedendo anche una prossima richiesta di altri attori di filiera, i grossisti o distributori intermedi, rappresentati da ADF e da Federfarma servizi che lamentano anche loro la sofferenza di settore remunerato col 3% delle transazioni di medicinali per la fornitura alle farmacie.

Da qui le “preoccupazioni” per un “effetto farfalla” che Martini ha lasciato intravvedere ma noi chiamiamo in maniera forse più diretta e pertinente “effetto domino”. Non a caso Martini, profondo conoscitore di regole e dati, parla già di un payback anche per la farmaceutica convenzionata che oltre alle farmacie potrebbe coinvolgere anche gli altri attori di filiera: i distributori intermedi perché già si ipotizza anche per loro il “regalino intermedio”. 

Conclusioni

Sicuramente è difficile attendersi una posizione contraria e forte da parte delle Regioni, in larga maggioranza amministrate da compagini di maggioranza coerenti con l’area governativa, su cui ricadranno gli effetti della applicazione dell’art.54.

Le posizioni della società scientifica (SIFO) e del sindacato dei professionisti farmacisti del SSN (SINAFO) incentrata sui criteri di spostamento dei prodotti, non è stata in grado di valorizzare gli impatti economici che si rischiano a carico delle Regioni, che, almeno finora, nell’ambito della Commissione salute sono rimaste ancora silenti.

Ma quando arriverà il momento di fare i conti sui costi emergenti (detratti quelli cessanti del servizio DPC), forse cominceranno a capire la criticità della scelta governativa e parlamentare con l’approvazione dell’articolo 54.

L’”aiuto” dato dal governo Meloni-I (e dal Parlamento) agli Attori di filiera produrrà ulteriore criticità per le casse delle Regioni dove verranno a mancare presumibilmente 2 miliardi che derivano dai mancati introiti da payback (per i DM) o dalla spesa emergente per il transito di prodotti sulla convenzionata.

Sarebbe stato più opportuno rinviare questa manovra a tempi più prosperi. Rimane da sperare che l’ormai famoso effetto farfalla martiniano non si tramuti in un “effetto domino” o, peggio, “effetto demolition” che trascinerebbe tutti (Regioni, Aziende, Distributori professionisti e pazienti) nel suo gorgo ad altissimo rischio per la salute e la tenuta del SSN.

Riferimenti

1. Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome. Documento della Conferenza delle Regioni del 16 marzo 2022. Disponibile su: https://bit.ly/3yW71Z4 [ultimo accesso 3 settembre 2022].
2. De Rosa M. Il punto sui canali distributivi dei farmaci in italia. Sitoweb https://www.slowpharmacy.it/joomla30/index.php/pubblicazioni/gli-editoriali/76-distribuzione-farmaci
3. Aurora Di Filippo, Agnese Cangini, Francesco Trotta.Distribuzione dei medicinali diretta e per conto: opportunità e criticità. Recenti Prog Med 2022; 113: 475-483 [sitoweb: https://www.recentiprogressi.it/r.php?v=3865&a=38514&l=349112&f=allegati/03865_2022_09/fulltext/RPM_0922.05_Osservatorio%20-%20Di%20Filippo.pdf. ultimo accesso 3 settembre 2022].
4. La liberalizzazione della fascia c9 dei medicinali consentirebbe alle parafarmacia di vendere oltre agli OTC e ai SOP anche i farmaci etici con ricetta medica non SSN, che andrebbero a erodere il fatturato delle farmacie uniche ad oggi autorizzate a vendere tali prodotti non in convenzione.
5. - AS144 - SEGNALAZIONE: REGOLAMENTAZIONE DEGLI ESERCIZI FARMACEUTICI del 18 giugno 1998 sitoweb:https://www.agcm.it/media/comunicati-stampa/1998/6/alias-3681
6. Camera dei Deputati.Indagine conoscitiva in materia di «distribuzione diretta» dei farmaci per il tramite delle strutture sanitarie pubbliche e di «distribuzione per conto» per il tramite delle farmacie convenzionate con il servizio sanitario nazionale e attuazione dell'articolo 8 del decreto-legge n. 347 del 2001 (legge n. 405 del 2001).
7. Conferenza delle Regioni e delle Province Autonome.Documento della Conferenza delle Regioni del 16 marzo 2022. Disponibile su: https://bit.ly/3yW71Z4 [ultimo accesso 3 settembre 2022].
8. Camera dei deputati.Dibattiti in Commissione. http://documenti.camera.it/apps/Elenchi/getElenco.ashx?idLegislatura=18&idCommissione=&tipoElenco=indaginiConoscitiveCronologico&annoMese=&breve=c12_distribuzione_farmaci&calendario=false&soloComm=&audiz=&soloSten=false
9. Roberta Di Turi Segretario Generale Fassid Sinafo; Gruppo di lavoro: R. Di Turi, G. Console, L. Paese, A. Blasi, E. Pagnozzi, M. De Rosa. DISTRIBUZIONE DIRETTA E DISTRIBUZIONE PER CONTO. Le canalizzazioni Distributive. Sitoweb:https://www.camera.it/application/xmanager/projects/leg18/attachments/upload_file_doc_acquisiti/pdfs/000/007/174/SINAFO_08.03.2022_.pdf
10. Resoconti stenografici Camera dei deputati:https://www.camera.it/leg18/203?idLegislatura=18&idCommissione=&tipoElenco=indaginiConoscitiveCronologico&annoMese=&breve=c12_distribuzione_farmaci&calendario=false&soloSten=false
11. Aurora Di Filippo, Agnese Cangini, Francesco Trotta. Distribuzione dei medicinali diretta e per conto: opportunitàe criticità. Recenti Prog Med 2022; 113: 475-483 [sitoweb:https://www.recentiprogressi.it/r.php?v=3865&a=38514&l=349112&f=allegati/03865_2022_09/fulltext/RPM_0922.05_Osservatorio%20-%20Di%20Filippo.pdf. ultimo accesso 3 settembre 2022].
12. La liberalizzazione della fascia c9 dei medicinali consentirebbe alle parafarmacia di vendere oltre agli OTC e ai SOPanche i farmaci etici con ricetta medica non SSN, che andrebbero a erodere il fatturato delle farmacie uniche ad oggi autorizzate a vendere tali prodotti non in convenzione.
13. Patrizio Armeni, Francesco Costa, Monica Otto. Manovra/ Legge di bilancio e modalità di distribuzione dei farmaci: luci e ombre dei potenziali impatti. Sanità24. 3 novembre 2023. Sitoweb: https://www.sanita24.ilsole24ore.com/art/in-parlamento/2023-11-03/manovra-legge-bilancio-e-modalita-distribuzione-farmaci-luci-e-ombre-potenziali-impatti-104644.php?uuid=
14. AFwNUsUB e Linkedin: https://www.linkedin.com/feed/update/urn:li:activity:7126159034012844032/
15. De Rosa M. La contro-governance è iniziata: nel mirino la direzione di Aifa. Sitoweb: https://www.slowpharmacy.it/joomla30/index.php/pubblicazioni/gli-editoriali/78-contro-governance [2] De Rosa M. Il punto sui canali distributivi dei farmaci in italia. Sitoweb: https://www.slowpharmacy.it/joomla30/index.php/pubblicazioni/gli-editoriali/76-canali-distributivii
16. Martini N. Manovra. Evitare effetto ‘butterfly’ sui canali distributivi dei farmaci e sulla remunerazione delle farmacie. Quotidiano sanità.it 03 novembre 2023. Sitoweb: https://www.quotidianosanita.it/studi-e-analisi/articolo.php?articolo_id=118038 
17. Redazionale. Sanità di prossimità e gestione distributiva: un documento congiunto per l’equità di accesso alle cure. Panorama sanità. 6/19/23. Sitoweb: https://www.panoramasanita.it/2023/10/06/sanita-di-prossimita-e-gestione-distributiva-un-documento-congiunto-per-lequita-di-accesso-alle-cure/ 
18. De Rosa MM. A proposito della distribuzione dei medicinali diretta e per conto. Recenti Prog Med 2022;113(12):705-714 | DOI 10.1701/3914.38972. Sitoweb: https://www.recentiprogressi.it/archivio/3914/articoli/38972/